苍南县人民政府关于做好2011年城乡居民合作医疗保险工作的通知

各乡镇人民政府、县直单位：

为进一步推广和完善我县城乡居民合作医疗保险制度，切实提高城乡居民医疗保障水平，根据省、市有关文件精神，结合根据我县实际情况，现将2011年城乡居民合作医疗保险有关事宜通知如下：

1、参保对象：未参加城镇职工医疗保险的我县户籍城乡居民。参与方式是城乡居民必须以户为单位“整户参与”，确保全民受益。参加城镇职工基本医疗保险的居民，不符合参加城乡居民合作医疗保险的条件，不能同时享受两种保险的报销待遇。

2、资助标准：360元/人（不含健康检查经费），其中各级财政补贴280元/人，个人80元/人。五保户、农村一女户、无非法生育的二女户（仅包括女儿本人及其父母）、农村转业军人、城乡残疾人（仅限智力、精神障碍） 、一级、二级肢体残疾）个人缴费部分由县财政承担；县财政个人缴费的50%由县财政承担；城乡低保对象由县、乡（镇）财政各承担50%（实行“代报销”的乡镇低保对象参保资金全部由县财政承担）。

3、融资时间：2010年12月1日至2011年1月31日，各乡镇须在2月底前完成参会人员信息数据录入，做到准确、规范，并报县联医办。

4、参保目标：各乡镇参保率达到90%。

5、受理和核销时间：大病住院及特殊疾病门诊医疗费用补偿核销实施年度为1月1日至12月31日，原则上受理截止时间为2月底次年的。确有特殊情况的，可根据情况适当延长，核销标准按当年参保时间计算（按照仓政办[2010]161号文件执行）。

6、报销方式：实行住院报销（包括特殊疾病门诊和住院前急诊医疗费用）与普通门诊医疗费用相结合。特色门诊在原有的9种特殊疾病的基础上增加了“严重精神疾病”，并将符合计划生育政策的参保妇女纳入住院报销范围。

（一）住院医疗费用补偿（包括特殊疾病门诊和住院前急诊医疗费用）采用“零起跑线、当年累计”方式核销。具体核销标准为：

1.县内中心卫生院住院医疗费报销率为80%，县内定点医院住院医疗费报销率为70%，县级定点医院住院医疗费报销率为70%。县外定点医院占50%。

2、每位参加人当年累计核销待遇最高限额为7万元，最低核销待遇限额为80元。其中，每名参加的中小学生当年最高累计核销补助限额为9万元。

（二）普通门诊医疗费用报销实行实时报销制度。根据医院级别不同，县级医院普通门诊药品（可报销部分）报销比例为20%，中心卫生院普通门诊药品（可报销部分）报销比例为35%，报销比例为35%。乡镇卫生院普通门诊医疗费用比例为35%。 %，使用国家基本药物目录药品报销比例再提高5%（按照《苍南县城乡居民合作医疗保险普通门诊报销管理办法》执行）。

七、报销范围：参赛者用药范围参照《浙江省基本医疗保险药品目录指导意见》和《国家基本药物目录》等相关文件执行。诊疗项目、医疗服务设施标准等参照《苍南县城乡居民合作医疗》。执行《保险诊疗项目管理范围》。

8、二级核销：乡镇医联办负责辖区内有效账单金额25000元（含）以下参会人员住院医疗费用的受理、审核和核销；有效账单金额在25000元的住院费用医疗费用和特殊门诊医疗费用经乡镇卫生所受理并初审合格后，应在规定工作日内报县卫生所核定。

9、核销时限：建立补偿核销时限结算制度。乡镇卫生院在受理核销材料的同时，向当事人发出受理通知书，明确办理时限。符合《苍南县城乡居民合作医疗保险县乡两级核定工作方案》且限额在2.5万元以下的，乡镇自受理之日起20个工作日内完成结算并报送报县合作医疗办审核，县合作医疗办自受理之日起7个工作日内完成补偿资金审核和划拨；超出限额的病例，乡镇联办医疗机构自受理之日起7个工作日内将核销材料送至县联办医疗机构审核后，县联办医疗机构完成结算、复核和赔偿基金自受理之日起20个工作日内移交；对于某些银行存折账户未开立或账户错误无法转账的情况，苍南农村合作银行将负责处理。

10、报销资金支付：当事人或代理人（仅限直系亲属）除提供规定的核销材料外，还须提供本人（代理人）的账号（卡号）、联系电话和有效身份证件）在苍南农村合作银行。核证并填写材料确认表。县乡（镇）联合医办经办人员按照核销相关规定进行补偿结算后，县联合医办财务人员打印并盖章补偿资金分配单，报送苍南农村合作银行统一转账至苍南农村合作银行的，将通过短信或电话的方式通知客户或代理人当事人或代理人的账户。

11、资金管理：资金只能用于核销参加者住院医疗费用补偿和普通门诊协调基金支出，做到专款专用。提取基金总额的10%作为风险基金，并按基金总额的10%设立普通门诊综合基金。乡镇不得将募集资金临时存入私人账户。负责收缴资金的工作人员必须在三日内将资金存入县财政账户，或者存入乡镇政府会计账户，最后由乡镇汇至县。专用金融账户，确保资金安全。

12、监督管理：建立工作监督机制。各经办机构要明确工作职责，落实责任，提供人性化服务，切实做好城乡居民合作医疗保险工作。卫生部门要加强对定点医疗机构服务质量的监管，建立健全定点医疗机构准入和退出机制，通过协议实施动态管理；县政府监察室、县效能办、县惩教所应当定期或者不定期对定点医疗机构的服务质量进行监测。监督管理各级合作医疗保险经办机构和定点医疗单位城乡居民合作医疗保险工作。

13、奖惩考核：建立工作考核机制。县政府每年对各乡镇政府城乡居民合作医疗保险工作绩效进行年度工作目标责任制考核，并根据考核结果给予奖惩。

十四、相关要求

（一）各乡镇要按照县政府的统一部署，切实加强领导，健全机构，强化责任，精心组织。要及时召开动员会、党员会议、村委会、村民代表大会，充分利用广播、电视、横幅等形式。通过标语、宣传册、典型案例等多种形式，深入开展城乡居民医疗保险宣传活动和筹资动员工作，将参保任务层层分解落实当地、村庄和人。

（二）进一步落实城乡居民合作医疗保险年度工作目标责任制，强化责任追究。各乡镇党政“一把手”对城乡居民合作医疗保险负总责。要明确具体责任人，并将募捐工作纳入驻村乡镇干部的政绩考核。

（三）各乡镇要充分认识城乡居民合作医疗保险的重要性，认真做好筹资工作，确保按时完成参保任务。县卫生行政部门要发挥职能作用，当好政府顾问，加强业务指导和政策宣传，提高服务质量，切实方便群众就医。县级新闻单位要开设城乡居民合作医疗保险专栏，积极做好宣传报道工作。

十五、本通知自2011年1月1日起施行。原《苍南县城乡居民合作医疗保险制度实施细则》（苍政发[2008]211号）有关规定与本通知的内容，相关规定均以本通知为准。

第十六条 本通知具体规定由县联合医务室负责解释。

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